General Questions
HS-USA > HS-USA Patient Surveys > Survey Results
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ABOUT YOU |
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| 1. What is your gender? | |||||||||
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| 2. What is your skin type / color? | |||||||||||||||||||||||||
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| 3. What is your weight (BMI if you know)? | |||||||||||||||||||||
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| 4. How old are you? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 7. What is your ethnic group / heritage? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 8. Where do you live? | |||||||||||||||||||||
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| 9. Are you currently employed? | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 10. Are you (or have you ever been) exposed to pollutants in your work environment? | |||||||||||||
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| 11. If you answered YES above, can you tell us what kind of pollutants? | |||||
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| 12. Additional comments for the ABOUT YOU section: | |||||
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ABOUT HS |
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| 20. How long have you suffered from HS? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 21. What was your age when HS first appeared? | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 22. Where on your body did HS start first? (multiple answers possible) |
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| 23. If other, please specify: | |||||
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| 24. What was your weight when HS first appeared? | |||||||||||||||||||||
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| 25. Did you or someone close to you smoke when your HS first appeared? | |||||||||||||||||||||
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| 26. Which parts of your body have been affected with HS over time? (multiple answers possible) |
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| 27. If other, please specify: | |||||
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| 28. At what stage would you discribe your HS today? | |||||||||||||
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| 29. What weather conditions make your HS worse? (multiple answers possible) |
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| 30. Does stress make your HS worse? | |||||||||||||||||
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| 31. Are flare-ups associated with a strong itch? | |||||||||||||||||||||
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| 32. As far as you know, what are your three main triggers for flare-ups? | |||||
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| 33. Have you ever experienced a remission for more than 3 months? (If you select No, skip to question #38) |
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| 34. Can you pinpoint what brought you into remission? | |||||
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| 35. Are you still in remission today? | |||||||||
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| 36. If you answered NO to the previous question, can you pinpoint what brought the HS flareups back? | |||||
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| 37. Additional comments for the ABOUT HS section: | |||||
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FAMILY HISTORY |
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| 41. Do you have family members who have HS? | |||||||||||||
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| 42. If yes, please tell us about them - how many and how are they related to you? | |||||
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| 43. Do you have family members with autoimmune problems? | |||||||||||||
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| 44. Additional comments for the FAMILY HISTORY section: | |||||
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YOUR GENERAL HEALTH |
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| 51. Are you often tired? | |||||||||||||||||
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| 52. Which other conditions do you have now or have had in the past? (multiple answers possible) |
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| 53. Please tell us about any other health problems: | |||||
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| 54. Do you have any allergies? | |||||||||||||
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| 55. If you answered yes, please tell us what allergies: | |||||
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| 56. Do you have frequent yeast infections (candida)? | |||||||||||||||||||||
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| 57. Do you suffer from depression? | |||||||||||||||||
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| 58. Additional comments for the YOUR GENERAL HEALTH section: | |||||
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FEMALES ONLY |
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| 61. Does your HS get worse around your menses? | |||||||||
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| 62. Do oral contraceptives affect your HS? | |||||||||||||||||||||
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| 63. If you answered yes above, what pill(s) where you taking? | |||||
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| 64. How does your HS change during pregnancy? | |||||||||||||||||||||
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| 65. Additional comments for the FEMALES ONLY section: | |||||
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MALES ONLY |
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| 71. Does your HS seem to have a cycle? Does it fluctuate? | |||||||||||||||||
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| 72. Please elaborate... | |||||
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| 73. Additional comments for the MALES ONLY section: | |||||
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PAIN |
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| 81. On a scale of 1-10 (1 being no pain and 10 being excruciating pain) what is your general HS pain level? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 82. Do you currently take pain medicaion for your HS? | |||||||||||||||||
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| 83. Does your pain medication effectively manage your pain? | |||||||||
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| 84. What types of pain medication do you take? (multiple answers possible) |
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| 85. If you selected other, please list: | |||||
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| 86. If you're not taking pain medication(s), why? | |||||||||||||||||||||
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| 87. If other, please describe: | |||||
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| 88. Additional comments for the PAIN section: | |||||
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WRAPPING IT UP... |
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| 91. Do you have any other general comments that apply to the topics covered in this survey? | |||||
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| 92. Would you like to tell us your email address? (this is completely voluntary, please do not answer this question if you would like to remain anonymous) |
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